中國網財經2月19日訊據中國政府網動靜，《醫療保障基金採用監視控制規則》已經國務院常務會議通過并公布，自2024年5月1日起施行。規則提出，參保人員涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合查訪的，醫療保障行政部分可以要求醫療保障包辦機構暫停醫療費用聯網總結。暫停聯網總結時期發作的醫療費用，由參保人員全額墊付。
全文如下：
醫療保障基金採用監視控制規則
第一章 總則
第一條 為了加強醫療保障基金採用監視控制，保障基金安全，促進基金有效採用，維護公民醫療保障正當權益，依據《中華人民共和國社會保險法》和其他有關法律制定，規定本規則。
第二條 本規則適用于中華人民共和國境內根本醫療保險(含養育保險)基金、醫療救助基金等醫療保障基金採用及其監視控制。
第三條 醫療保障基金採用堅定以人民康健為中央，保障程度與經濟社會發展程度相安適，遵循正當、安全、公然、便民的原則。
第四條 醫療保障基金採用監視控制實行政府監管、社會監視、行業自律和個人守信相結合。
第五條 縣級以上人民政府應當加強對醫療保障基金採用監視控制工作的領導，創建健全醫療保障基金採用監視控制機制和基金監視控制執法體制，加強醫療保障基金採用監視控制才幹建設，為醫療保障基金採用監視控制工作提供保障。
第六條 國務院醫療保障行政部分主管全國的醫療保障基金採用監視控制工作。國務院其他有關部分在各自職責范圍內擔當有關的醫療保障基金採用監視控制工作。
縣級以上場所人民政府醫療保障行政部分擔當本行政區域的醫療保障基金採用監視控制工作。縣級以上場所人民政府其他有關部分在各自職責范圍內擔當有關的醫療保障基金採用監視控制工作。
第七條 國家勉勵和支援媒體開展醫療保障法律、律例和醫療保障知識的公益宣傳，并對醫療保障基金採用行為進行輿論監視。有關醫療保障的宣傳報道應認真實、公平。
縣級以上人民政府及其醫療保障等行政部分應當通過書面征求意見、召開座談會等方式，聽取人大典型、政協委員、參保人員典型等對醫療保障基金採用的意見，通暢社會監視渠道，勉勵和支援社會各方面介入對醫療保障基金採用的監視。
醫療機構、藥品經營單位(以下統稱醫藥機構)等單位和醫藥衛生行業協會應當加強行業自律，規范醫藥服務行為，促進行業規范和自我約束，率領依法、合乎邏輯採用醫療保障基金。
第二章 基金採用
第八條 醫療保障基金採用應當符合國家制定的支付范圍。
醫療保障基金支付范圍由國務院醫療保障行政部分依法組織規定。省、自治區、直轄市人民政府依照國家制定的權限和程序，增補規定本行政區域內醫療保障基金支付的具體項目和尺度，并報國務院醫療保障行政部分存案。
第九條 國家創建健全全國統一的醫療保障包辦控制體系，提供尺度化、規范化的醫療保障包辦服務，實現省、市、縣、鄉鎮(街道)、村(社區)全蓋住。
第十條 醫療保障包辦機構應當創建健全業務、財務、安全春風險控制制度，做好服務協議控制、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等工作，并定期向社會公然醫療保障基金的收入、支出、結余等場合，接納社會監視。
第十一條 醫療保障包辦機構應當與定點醫藥機構創建團體協商談判機制，合乎邏輯確認定點醫藥機構的醫療保障基金預算金額和撥付時限，并依據保障公共康健需和解控制服務的需要，與定點醫藥機構談判簽訂服務協議，規范醫藥服務行為，明確違背服務協議的行為及其責任。
醫療保障包辦機構應當及時向社會公布簽訂服務協議的定點醫藥機構名單。
醫療保障行政部分應當加強對服務協議訂立、推行等場合的監視。
第十二條 醫療保障包辦機構應當依照服務協議的約定，及時總結和撥付醫療保障基金。
定點醫藥機構應當依照制定提供醫藥服務，提高服務質量，合乎邏輯採用醫療保障基金，維護公民康健權益。
第十三條 定點醫藥機構違背服務協議的，醫療保障包辦機構可以督促其推行服務協議，依照服務協議約定暫停或者不予撥付費用、追回違規費用、中止相關責任人員或者所在部分涉及醫療保障基金採用的醫藥服務，直至解除服務協議；定點醫藥機構及其相關責任人員有權進行敘述、申辯。
醫療保障包辦機構違背服務協議的，定點醫藥機構有權要求糾正或者提請醫療保障行政部分調和處理、督促整改，也可以依法申請行政復議或者提起行政訴訟百家樂長龍。
第十四條 定點醫藥機構應當創建醫療保障基金採用內部控制制度，由專門機構或者人員擔當醫療保障基金採用控制工作，創建健全考核評價體系。
定點醫藥機構應當組織開展醫療保障基金相關制度、政策的訓練，定期查抄本單位醫療保障基金採用場合，及時糾正醫療保障基金採用不規范的行為。
第十五條 定點醫百家樂估算機率藥機構及其工作人員應當執行實名就醫和購藥控制制定，核驗參保人員醫療保障憑證，依照診療規范提供合乎邏輯、必須的醫藥服務，向參保人員如實出具費用單據和相關資料，不得分離住院、掛床住院，不得違背診療規范過度診療、過度查抄、分離處方、超量開藥、重復開藥，不得重復收費、超尺度收費、分離項目收費，不得串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設備，不得誘導、幫助他人冒名或者虛假就醫、購藥。
定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合制定的支付范圍；除急診、急救等特殊情境外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其嫡親屬、監百家樂 計算器護人批准。
第十六條 定點醫藥機構應當依照制定保管財務賬目、管帳憑證、處方、病歷、治療查抄紀實、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫紀實等資料，及時通過醫療保障信息系統全面精確傳送醫療保障基金採用有關數據，向醫療保障行政部分教導醫療保障基金採用監視控制所需信息，向社會公然醫藥費用、費用結構等信息，接納社會監視。
第十七條 參保人員應當持本人醫療保障憑證就醫、購藥，并主動出示接納查驗。參保人員有權要求定點醫藥機構如實出具費用單據和相關資料。
參保人員應當妥善保管本人醫療保障憑證，防範他人冒名採用。因特殊理由需要委托他人代為購藥的，應當提供委托人和受托人的地位證明。
參保人員應當依照制定享受醫療保障待遇，不得重復享受。
參保人員有權要求醫療保障包辦機構提供醫療保障咨詢服務，對醫療保障基金的採用提出改進發起。
第十八條 在醫療保障基金採用過程中，醫療保障等行政部分、醫療保障包辦機構、定點醫藥機構及其工作人員不得收收賄賂或者贏得其他非法收入。
第十九條 參保人員不得利用其享受醫療保障待遇的時機轉賣藥品，接納返還現金、實物或者獲得其他非法長處。
定點醫藥機構不得為參保人員利用其享受醫療保障待遇的時機轉賣藥品，接納返還現金、實物或者獲得其他非法長處提供便利。
第二十條 醫療保障包辦機構、定點醫藥機構等單位及其工作人員和參保人員等人員不得通過仿造、變造、躲避、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、管帳憑證、電子信息等有關資料，或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金。
第二十一條 醫療保障基金專款專用，任何組織和個人不得侵占或者挪用。
第三章 監視控制
第二十二條 醫療保障、衛生康健、中醫藥、市場監視控制、財政、審計、公安等部分應當分工協作、相互配合，創建溝通調和、案件移送等機制，共同做好醫療保障基金採用監視控制工作。
醫療保障行政部分應當加強對納入醫療保障基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用的監視，規范醫療保障包辦業務，依法查處違法採用醫療保障基金的行為。
第二十三條 國務院醫療保障行政部分擔當規定服務協議控制設法，規范、簡化、優化醫藥機構定點申請、技術評估、談判協商程序，制作并定期修訂服務協議范本。
國務院醫療保障行政部分規定服務協議控制設法，應當聽取有關部分、醫藥機構、行業協會、社會公共、專家等方面意見。
第二十四條 醫療保障行政部分應當加強與有關部分的信息互換和共享，創造監視控制方百家樂九牛娛樂式，推廣採用信息專業，創建全國統一、高效、兼容、便捷、安全的醫療保障信息系統，實施大數據即時動態智能監控，并加強共享數據採用全過程控制，確保共享數據安全。
第二十五條 醫療保障行政部分應當依據醫療保障基金風險評估、舉報投訴線索、醫療保障數據監控等因素，確認查抄重點，組織開展專項查抄。
第二十六條 醫療保障行政部分可以會同衛生康健、中醫藥、市場監視控制、財政、公安等部分開展聯盟查抄。
對跨區域的醫療保障基金採用行為，由共同的上一級醫療保障行政部分指定的醫療保障行政部分查抄。
第二十七條 醫療保障行政部分實施監視查抄，可以采取下列措施：
(一)進入現場查抄；
(二)查問有關人員；
(三)要求被查抄對象提供與查抄事項相關的文件資料，并作出辯白和說明；
(四)采取紀實、錄音、錄像、拍攝或者復制等方式蒐集有關場合和資料；
(五)對可能被遷移、躲避或者滅失的資料等予以封存；
(六)禮聘符合前提的管帳師事務所等第三方機構和技術人員幫助開展查抄；
(七)法律、律例制定的其他措施。
第二十八條 醫療保障行政部分可以依法委托符正當定前提的組織開展醫療保障行政執法工作。
第二十九條 開展醫療保障基金採用監視查抄，監視查抄人員不得少于2人，并且應當出示執法證件。
醫療保障行政部分進行監視查抄時，被查抄對象應當予以配合，如實提供相關資料和信息，不得謝絕、阻當查抄或者謊報、瞞報。
第三十條 定點醫藥機構涉嫌騙取醫療保障基金支出的，在查訪時期，醫療保障行政部分可以采取增加監視查抄頻次、加強費用監控等措施，防範損失擴大。定點醫藥機構拒不配合查訪的，經醫療保障行政部分重要擔當人批準，醫療保障行政部分可以要求醫療保障包辦機構暫停醫療保障基金總結。經查訪，屬于騙取醫療保障基金支出的，按照本規則第四十條的制定處理；不屬于騙取醫療保障基金支出的，依照制定總結。
參保人員涉嫌騙取醫療保障基金支出且拒不配合查訪的，醫療保障行政部分可以要求醫療保障包辦機構暫停醫療費用聯網總結。暫停聯網總結時期發作的醫療費用，由參保人員全額墊付。經查訪，屬于騙取醫療保障基金支出的，按照本規則第四十一條的制定處理；不屬于騙取醫療保障基金支出的，依照制定總結。
第三十一條 醫療保障行政部分對違背本規則的行為作出行政處罰或者行政處理決意前，應當聽取當事人的敘述、申辯；作出行政處罰或者行政處理決意，應當示知當事人依法享有申請行政復議或者提起行政訴訟的權利。
第三十二條 醫療保障等行政部分、醫療保障包辦機構、管帳師事務所等機構及其工作人員，不得將工作中獲取、知悉的被查訪對象資料或者相關信息用于醫療保障基金採用監視控制以外的其他目的，不得泄露、篡改、毀損、非法向他人提供當事人的個人信息和商務秘密。
第三十三條 國務院醫療保障行政部分應當創建定點醫藥機構、人員等信用控制制度，依據信用評價級別分級分類監視控制，將日常監視查抄結局、行政處罰結局等場合納入全國信用信息共享平臺和其他相關信息公示系統，依照國家有關制定實施懲戒。
第三十四條 醫療保障行政部分應當定期向社會公布醫療保障基金採用監視查抄結局，加大對醫療保障基金採用違法案件的暴露力度，接納社會監視。
第三十五條 任何組織和個人有權對侵害醫療保障基金的違法違規行為進行舉報、投訴。
醫療保障行政部分應當通暢舉報投訴渠道，依法及時處理有關舉報投訴，并對舉報人的信息保密。對查證屬實的舉報，依照國家有關制定給予舉報人獎勵。
第四章 法律責任
第三十六條 醫療保障包辦機構有下列情境之一的，由醫療保障行政部分責令修正，對直接擔當的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：
(一)未創建健全業務、財務、安全春風險控制制度；
(二)未推行服務協議控制、費用監控、基金撥付、待遇審核及支付等職責；
(三)未定期向社會公然醫療保障基金的收入、支出、結余等場合。
第三十七條 醫療保障包辦機構通過仿造、變造、躲避、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、管帳憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部分責令發還，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款，對直接擔當的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第三十八條 定點醫藥機構有下列情境之一的，由醫療保障行政部分責令修正，并可以約談有關擔當人；造成醫療保障基金損失的，責令發還，處造成損失金額1倍以上2倍以下的罰款；拒不修正或者造成嚴重后果的，責令定點醫藥機構暫停相關責任部分6個月以上1年以下涉及醫療保障基金採用的醫藥服務；違背其他法律、行政律例的，由有關主管部分依法處理：
(一)分離住院、掛床住院；
(二)違背診療規范過度診療、過度查抄、分離處方、超量開藥、重復開藥或者提供其他不必須的醫藥服務；
(三)重復收費、超尺度收費、分離項目收費；
(四)串換藥品、醫用耗材、診療項目和服務設備；
(五)為參保人員利用其享受醫療保障待遇的時機轉賣藥品，接納返還現金、實物或者獲得其他非法長處提供便利；
(六)將不屬于醫療保障基金支付范圍的醫藥費用納入醫療保障基金總結；
(七)造成醫療保障基金損失的其他違法行為。
第三十九條 定點醫藥機構有下列情境之一的，由醫療保障行政部分責令修正，并可以約談有關擔當人；拒不修正的，處1萬元以上5萬元以下的罰款；違背其他法律、行政律例的，由有關主管部分依法處理：
(一)未創建醫療保障基金採用內部控制制度，或者沒有專門機構或者人員擔當醫療保障基金採用控制工作；
(二)未依照制定保管財務賬目、管帳憑證、處方、病歷、治療查抄紀實、費用明細、藥品和醫用耗材出入庫紀實等資料；
(三)未依照制定通過醫療保障信息系統傳送醫療保障基金採用有關數據；
(四)未依照制定向醫療保障行政部分教導醫療保障基金採用監視控制所需信息；
(五)未依照制定向社會公然醫藥費用、費用結構等信息；
(六)除急診、急救等特殊情境外，未經參保人員或者其嫡親屬、監護人批准提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務；
(七)謝絕醫療保障等行政部分監視查抄或者提供虛假場合。
第四十條 定點醫藥機構通過下列方式騙取醫療保障基金支出的，由醫療保障行政部分責令發還，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；責令定點醫藥機構暫停相關責任部分6個月以上1年以下涉及醫療保障基金採用的醫藥服務，直至由醫療保障包辦機構解除服務協議；有執業資格的，由有關主管部分依法吊銷執業資格：
(一)誘導、幫助他人冒名或者虛假就醫、購藥，提供虛假證明材料，或者勾結他人虛開費用單據；
(二)仿造、變造、躲避、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、管帳憑證、電子信息等有關資料；
(三)虛構醫藥服務項目；
(四)其他騙取醫療保障基金支出的行為。
定點醫藥機構以騙取醫療保障基金為目的，實施了本規則第三十八條制定行為之一，造成醫療保障基金損失的，依照本條制定處理。
第四十一條 個人有下列情境之一的，由醫療保障行政部分責令修正；造成醫療保障基金損失的，責令發還；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯網總結3個月至12個月：
(一)將本人的醫療保障憑證交由他人冒名採用；
(二)重復享受醫療保障待遇；
(三)利用享受醫療保障待遇的時機轉賣藥品，接納返還現金、實物或者獲得其他非法長處。
個人以騙取醫療保障基金為目的，實施了前款制定行為之一，造成醫療保障基金損失的；或者採用他人醫療保障憑證冒名就醫、購藥的；或者通過仿造、變造、躲避、涂改、銷毀醫學文書、醫學證明、管帳憑證、電子信息等有關資料或者虛構醫藥服務項目等方式，騙取醫療保障基金支出的，除按照前款制定處理外，還應當由醫療保障行政部分處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
第四十二條 醫療保障等行政部分、醫療保障包辦機構、定點醫藥機構及其工作人員收收賄賂或者贏得其他非法收入的，充公違法所得，對有關責任人員依法給予處分；違背其他法律、行政律例的，由有關主管部分依法處理。
第四十三條 定點醫藥機構違背本規則制定，造成醫療保障基金重大損失或者其他嚴重不佳社會陰礙的，其法定典型人或者重要擔當人5年內不准從事定點醫藥機構控制活動，由有關部分依法給予處分。
第四十四條 違背本規則制定，侵占、挪用醫療保障基金的，由醫療保障等行政部分責令追回；有違法所得的，充公違法所得；對直接擔當的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分。
第四十五條 發還的基金發還原醫療保障基金財政專戶；罰款、充公的違法所得依法上繳國庫。
第四十六條 醫療保障等行政部分、醫療保障包辦機構、管帳師事務所等機構及其工作人員，泄露、篡改、毀損、非法向他人提供個人信息、商務秘密的，對直接擔當的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分；違背其他法律、行政律例的，由有關主管部分依法處理。
第四十七條 醫療保障等行政部分工作人員在醫療保障基金採用監視控制工作中濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予處分。
第四十八條 違背本規則制定，構成違背治安控制行為的，依法給予治安控制處罰；構成犯法的，依法追查刑事責任。
違背本規則制定，給有關單位或者個人造成損失的，依法蒙受補償責任。
第五章 附則
第四十九條 職工大額醫療費用津貼、公務員醫療津貼等醫療保障資金採用的監視控制，參照本規則執行。
住民大病保險資金的採用依照國家有關制定執行，醫療保障行政部分應當加強監視。
第五十條 本規則自2024年5月1日起施行。
